الجدل حول صحة الطفل والمرأة الحامل في إندونيسيا

كل 3 دقائق يموت طفل دون سن الخامسة في إندونيسيا. وفي كل ساعة ، تموت امرأة أثناء الولادة أو بسبب مشاكل أثناء الحمل. كان تحسين صحة الأم في إندونيسيا ، وهو الهدف الخامس من الأهداف الإنمائية للألفية ، بطيئًا في السنوات الأخيرة.

ظلت نسبة وفيات الأمهات مرتفعة ، حيث قُدرت بحوالي 228 لكل 100،000 ولادة حية خلال العقد الماضي ، على الرغم من الجهود المبذولة لتحسين خدمات صحة الأم. هذا على النقيض من البلدان الأفقر في جميع أنحاء إندونيسيا ، والتي تظهر تحسنا أكبر في الهدف الخامس من الأهداف الإنمائية للألفية.

لقد كان أداء إندونيسيا أفضل بكثير في الحد من وفيات الرضع والأطفال دون سن الخامسة ، وهو الهدف الرابع من الأهداف الإنمائية للألفية. شهدت التسعينيات تقدمًا في خفض معدل وفيات الأطفال دون سن الخامسة والرضع وحديثي الولادة.

ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، يبدو أن الانخفاض في وفيات الأطفال حديثي الولادة قد توقف. إذا استمر هذا الاتجاه ، فقد لا تتمكن إندونيسيا من تحقيق هدفها الرابع من الأهداف الإنمائية للألفية (الحد من وفيات الأطفال) ، على الرغم من أن إندونيسيا تبدو في الاتجاه الصحيح في السنوات السابقة.

أنماط موت الأطفال

تحدث معظم وفيات الأطفال في إندونيسيا حاليًا في فترة حديثي الولادة ، أي في الشهر الأول من العمر. احتمالات وفاة طفل في أعمار مختلفة هي 19 لكل 1000 خلال فترة حديثي الولادة ، و 15 لكل 1000 من عمر 2-11 شهرًا ، و 10 لكل 1000 من عمر 1-5 سنوات.

كما هو الحال في البلدان النامية الأخرى التي تصل إلى مستوى الدخل المتوسط ​​، انخفض معدل وفيات الأطفال في إندونيسيا بسبب العدوى وأمراض الطفولة الأخرى ، إلى جانب الزيادة في تعليم الأمهات ، والصحة المنزلية والبيئية ، والدخل ، والوصول إلى الخدمات الصحية. تعتبر وفيات الأطفال حديثي الولادة الآن عقبة رئيسية أمام زيادة خفض معدل وفيات الأطفال. والسبب هو أنه يمكن التغلب على معظم أسباب وفيات الأطفال حديثي الولادة.

في كل من المناطق الريفية والحضرية ، وبالنسبة لجميع فئات الثروة ، توقف التقدم في الحد من وفيات الرضع في السنوات الأخيرة. أظهر المسح الديموغرافي والصحي لعام 2007 (2007 IDHS) أن معدل وفيات الأطفال دون سن الخامسة ومعدل وفيات الأطفال حديثي الولادة قد ارتفع في أعلى خمس ثروة. ومع ذلك ، فإن السبب نفسه غير واضح.

على الرغم من أن معدل وفيات الأطفال دون سن الخامسة في المناطق الريفية لا يزال أعلى بمقدار الثلث من معدل وفيات الأطفال دون سن الخامسة في المناطق الحضرية ، تظهر إحدى الدراسات أن معدل الوفيات في المناطق الريفية يتناقص بسرعة أكبر منه في المناطق الحضرية. بل إن معدلات الوفيات في المناطق الحضرية قد زادت على مستوى حديثي الولادة.

عادة ما يكون لدى أطفال الأمهات الأقل تعليما معدلات وفيات أعلى من أولئك الذين يولدون لأمهات أكثر تعليما. خلال الفترة 1998-2007 ، كان معدل وفيات الرضع لأطفال الأمهات غير المتعلمات 73 لكل 1000 مولود حي.

وفي الوقت نفسه ، يبلغ معدل وفيات الرضع لأطفال الأمهات الحاصلات على تعليم ثانوي أو أعلى 24 لكل 1000 ولادة حية. هذا الاختلاف يرجع إلى السلوك الصحي والمعرفة الأفضل بين النساء المتعلمات.

تشهد إندونيسيا تأنيثًا متزايدًا لوباء فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز. زادت نسبة النساء بين حالات الإصابة الجديدة بفيروس نقص المناعة البشرية من 34 في المائة في عام 2008 إلى 44 في المائة في عام 2011. ونتيجة لذلك ، توقعت وزارة الصحة زيادة في حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين الأطفال.

فجوة الخدمة الصحية

يمكن للخدمات الصحية الجيدة للأمهات والأطفال حديثي الولادة أن تمنع ارتفاع معدلات الوفيات. في إندونيسيا ، يبلغ معدل وفيات الأطفال حديثي الولادة عند الأطفال الذين تتلقى أمهاتهم رعاية ما قبل الولادة والمساعدة في الولادة من قبل المتخصصين الطبيين خمس معدل وفيات الأطفال الذين لا تتلقى أمهاتهم هذه الخدمات.

تظهر إندونيسيا عددًا متزايدًا من الولادات بمساعدة موظفين صحيين مدربين. من 41 في المائة في عام 1992 إلى 82 في المائة في عام 2010. يشمل المؤشر الأطباء والقابلات أو القابلات القرويات فقط. في المقاطعات السبع الشرقية ، تتم حالة ولادة واحدة من بين كل 3 ولادة دون مساعدة أي من العاملين الصحيين. يتم مساعدتهم فقط من قبل القابلات التقليديات أو أفراد الأسرة.

لا تزال نسبة الولادات في المرافق الصحية منخفضة ، حيث تبلغ 55 في المائة. أكثر من نصف النساء في 20 مقاطعة غير قادرات أو غير راغبات في استخدام أي نوع من المرافق الصحية. بدلا من ذلك ، يلدون في المنزل.

قد تحصل النساء اللواتي يلدن في المرافق الصحية على خدمات التوليد الطارئة ورعاية الأطفال حديثي الولادة ، على الرغم من أن هذه الخدمات ليست متاحة دائمًا في جميع المرافق الصحية.

اقرأ أيضًا: تطورات الصحة والتحصين في إندونيسيا من وقت لآخر

ما يقرب من 61 في المائة من النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 10 و 59 عامًا قد خضعن لزيارات رعاية ما قبل الولادة الأربع المطلوبة أثناء الحمل الأخير. تقوم معظم النساء الحوامل ، والتي تبلغ نسبتها حوالي 72 في المائة ، في إندونيسيا بزيارتهن الأولى للطبيب.

للأسف توقف هذا الإجراء قبل الزيارات الأربع التي أوصت بها وزارة الصحة. لم يتلق ما يقرب من 16 في المائة من النساء (25 في المائة من الريف و 8 في المائة من الحضر) رعاية ما قبل الولادة خلال الحمل الأخير.

جودة الخدمة التي يتم تلقيها خلال زيارات ما قبل الولادة غير كافية. توصي وزارة الصحة الإندونيسية بالمكونات التالية لرعاية ما قبل الولادة الجيدة:

  1. قياس الطول والوزن.
  2. قياس ضغط الدم.
  3. تناول أقراص الحديد.
  4. احصل على لقاح ذوفان الكزاز.
  5. فحص البطن.
  6. فحص عينات الدم والبول.
  7. احصلي على معلومات حول علامات مضاعفات الحمل.

تم أخذ عينات دم لمعظم النساء الحوامل وأخبرهن عن علامات مضاعفات الحمل. ومع ذلك ، فإن 20 في المائة فقط من أولئك الذين تلقوا التدخلات الخمسة الأولى بالكامل ، كما هو مقتبس من ريسكيسداس 2010. حتى في يوجياكارتا ، المقاطعة ذات أعلى تغطية ، كانت هذه النسبة 58 في المائة فقط. وتتمتع سولاويزي الوسطى بأدنى تغطية بنسبة 7 في المائة.

قالت حوالي 38 بالمائة من النساء في سن الإنجاب إنهن تلقين حقنتين أو أكثر من ذوفان الكزاز (TT2 +) أثناء الحمل. توصي وزارة الصحة النساء بالحصول على حقن ذوفان الكزاز خلال أول حملتين ، مع حقنة واحدة معززة في حالات الحمل اللاحقة لتوفير الحماية الكاملة. كانت أدنى تغطية TT2 + في شمال سومطرة (20 في المائة) وكانت أعلى نسبة في بالي (67 في المائة).

ما يقرب من 31 في المائة من الأمهات بعد الولادة يتلقين رعاية ما قبل الولادة "في الوقت المحدد". هذا يعني الخدمة في غضون 6-48 ساعة من الولادة ، على النحو الذي تحدده وزارة الصحة. تعتبر الرعاية الجيدة بعد الولادة مهمة جدًا ، لأن معظم وفيات الأمهات والأطفال حديثي الولادة تحدث في اليومين الأولين. هناك حاجة إلى خدمات ما بعد التسليم لإدارة المضاعفات بعد الولادة.

كان أداء جزر رياو وشرق نوسا تينجارا وبابوا هو الأسوأ في هذا الصدد. تبلغ تغطية خدمات ما بعد التسليم في الوقت المناسب 18 بالمائة فقط في أرخبيل رياو. وحوالي 26 في المائة فقط من جميع الأمهات بعد الولادة تلقين خدمات ما بعد الولادة.

من بين الخدمات الصحية المتاحة للأمهات ، هناك فجوة في الولادة في المرافق الصحية. نسبة الولادات في المرافق الصحية في المناطق الحضرية هي 113 في المائة ، وهي أعلى من النسبة في المناطق الريفية. كانت نسبة النساء من الخمس الأعلى ثراءً اللائي ولدن في مرفق صحي 111 في المائة ، وهي نسبة أعلى من نسبة الخمس الأفقر.

فيما يتعلق بالخدمات الأخرى ، فإن فجوة الرفاهية أكبر من الفجوة بين المناطق الحضرية والريفية. الفجوة بين المناطق الحضرية والريفية هي 9-38٪ للخدمات المتعلقة بالرعاية السابقة للولادة ، TT2 + ، وخدمات ما بعد الولادة. يُرجح أن تكون التغطية المنخفضة نسبيًا لخدمات ما بعد الولادة في الوقت المناسب ناتجة عن نقص الأولوية بين النساء لهذه الخدمات ، وليس بسبب الصعوبات في الوصول إلى الخدمات الصحية أو تقديمها.

العقبات التي واجهتها

إن النوعية الرديئة للخدمات الصحية السابقة للولادة والولادة وبعدها هي عقبة رئيسية أمام الحد من وفيات الأمهات والأطفال. بالنسبة لجميع الفئات السكانية ، كانت التغطية بالمؤشرات المتعلقة بجودة الخدمة (مثل الرعاية السابقة للولادة عالية الجودة) أقل باستمرار من التغطية المتعلقة بالكمية أو الوصول (على سبيل المثال ، 4 زيارات قبل الولادة). أظهرت دراسة أجريت في عام 2002 أن رداءة جودة الرعاية كانت عاملاً مساهماً في 60 في المائة من كل 130 حالة وفاة للأم تمت دراستها.

تشير النوعية الرديئة لخدمات الصحة العامة إلى الحاجة إلى زيادة الإنفاق الحكومي على الصحة. تعد إندونيسيا من البلدان التي لديها أدنى معدل إنفاق على الصحة ، حيث بلغ 2.6 في المائة من الناتج المحلي الإجمالي في عام 2010.

الإنفاق على الصحة العامة أقل بقليل من نصف إجمالي الإنفاق على الصحة. على مستوى المقاطعات ، يتلقى قطاع الصحة 7 في المائة فقط من إجمالي أموال المنطقة. وفي الوقت نفسه ، فإن صندوق التخصيص الخاص (DAK) للصحة هو في المتوسط ​​أقل من 1 في المائة من إجمالي ميزانية الحكومة المحلية.

يجب أن تكون عملية التخطيط لـ DAK أكثر كفاءة وفعالية وشفافية. على المستوى المركزي ، يلعب ممثلو مجلس النواب الشعبي دورًا مهمًا في تحديد تخصيص الأموال لمقاطعاتهم. وبالتالي ، إبطاء عملية DAK.

الصناديق الصحية متاحة على مستوى المنطقة فقط في نهاية السنة المالية. تمنع عقبات مختلفة النساء الفقيرات من تحقيق فوائد Jampersal ، برنامج التأمين الصحي الحكومي للنساء الحوامل.

وتشمل هذه العوائق معدلات السداد غير الكافية ، لا سيما تكاليف النقل والمضاعفات ، فضلاً عن نقص الوعي بين النساء حول جدوى وفوائد Jampersal. عند الطلب ، يجب أن يكون هناك المزيد من المرافق الصحية التي تقدم خدمات التوليد الشاملة لحديثي الولادة (PONEK) بالإضافة إلى المزيد من أطباء التوليد وأمراض النساء. لا تزال نسبة المرافق السكانية لـ PONEK في إندونيسيا (0.84 لكل 500000) أقل من نسبة 1 لكل 500000 التي أوصت بها اليونيسف ومنظمة الصحة العالمية وصندوق الأمم المتحدة للسكان (1997).

يوجد في إندونيسيا حوالي 2،100 طبيب توليد وأمراض نسائية (أو 1 لكل 31،000 امرأة في سن الإنجاب) ، لكنهم غير موزعين بالتساوي. يمارس أكثر من نصف أطباء التوليد وأمراض النساء في جاوة. يساهم السلوك غير اللائق ونقص المعرفة أيضًا في وفيات الأطفال ، بما في ذلك:

  1. ليس لدى الأمهات والعاملين في مجال الصحة العامة معرفة بشأن الوقاية من أمراض الطفولة الشائعة أو علاجها. في إندونيسيا ، يعاني طفل واحد من بين كل ثلاثة أطفال دون سن الخامسة من الحمى (التي قد تكون ناجمة عن الملاريا والتهابات الجهاز التنفسي الحادة وما إلى ذلك) ، ويعاني طفل واحد من كل 7 أطفال دون سن الخامسة من الإسهال. يمكن الوقاية من معظم الوفيات الناجمة عن هذه الأمراض. ومع ذلك ، للوقاية من هذه الأمراض ، هناك حاجة إلى المعرفة ، والاعتراف في الوقت المناسب ، والعلاج وتغيير السلوك للأمهات والعاملين الصحيين. على سبيل المثال ، أظهر IDHS لعام 2007 أن 61 بالمائة فقط من الأطفال دون سن الخامسة المصابين بالإسهال قد عولجوا بعلاج الجفاف الفموي.
  2. لا تدرك الأمهات أهمية الرضاعة الطبيعية. أظهر IDHS لعام 2007 أن أقل من 1 من كل 3 أطفال دون سن 6 أشهر كانوا يرضعون رضاعة طبيعية حصرية. لذلك ، لا يحصل معظم الأطفال في إندونيسيا على فوائد الرضاعة الطبيعية المتعلقة بالتغذية والحماية من الأمراض.
  3. ممارسات الصرف الصحي والنظافة السيئة شائعة جدًا. تشير Riskesdas 2010 إلى أن حوالي 49 بالمائة من الأسر في إندونيسيا تستخدم طرقًا غير آمنة للتخلص من النفايات. وما زال ما بين 23 و 31 في المائة من الأسر في أفقر شريحتين يمارسان التغوط في العراء. هذه الممارسة يمكن أن تسبب مرض الإسهال. تشير Riskesdas 2007 إلى أن الإسهال هو سبب 31٪ من وفيات الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين شهر واحد وسنة واحدة ، و 25٪ من وفيات الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-4 سنوات.
  4. سوء ممارسة تغذية الرضع والخدمات الأخرى ، مما يؤدي إلى نقص تغذية الأمهات والأطفال. هذا هو السبب الرئيسي لوفيات الأطفال. واحد من كل ثلاثة أطفال قصير (التقزم). في الخُمس الأفقر ، يعاني طفل من كل 4-5 أطفال من نقص الوزن. على الصعيد الوطني ، 6 في المائة من الشباب نحيفون للغاية (ضائعون) ، مما يعرضهم لخطر الموت.

فرصة لاتخاذ إجراءات

بشكل عام ، يجب زيادة الإنفاق الصحي في إندونيسيا ، بما في ذلك نسبة DAK لقطاع الصحة. يجب أن تسير الزيادات في الإنفاق الصحي جنبًا إلى جنب مع معالجة العوائق المالية وغيرها ، التي تمنع النساء من الوصول إلى خدمات صحية جيدة.

هناك حاجة إلى صورة واضحة بين واجبات الحكومة المركزية والحكومات المحلية في تقديم الخدمات الصحية. المعايير واللوائح هي جزء من الوظيفة الإشرافية على المستوى المركزي ولا ينبغي تفويضها إلى المستوى الإقليمي.

تتطلب خدمات صحة الأم والطفل تحولاً في التركيز على الجودة ، بما في ذلك الولادات في المرافق الصحية المجهزة بخدمات التوليد والمواليد الطارئة الأساسية (PONED). يتطلب هذا التحول في الجودة العمل على عدة مستويات.

  1. يجب على الحكومة المركزية تطوير وتنفيذ معايير وإرشادات جودة الخدمة. الإشراف الدقيق مطلوب لضمان تنفيذ المعايير من قبل مقدمي الرعاية الصحية العامة والخاصة.
  2. يجب أن تكون الخدمات الصحية الخاصة جزءًا من السياسة الصحية للحكومة وإطارها. الجهود الحالية لتحسين المعايير الصحية لا تستهدف بشكل غير متناسب المنشآت الحكومية. ومع ذلك ، تمت الولادات في مرافق خاصة 3 مرات أكثر من المرافق الحكومية خلال الفترة 1998-2007. أصبح مقدمو الرعاية الصحية ومرافق التدريب الخاصة جزءًا مهمًا من النظام الصحي في إندونيسيا. لذلك ، يجب أن يكون جزءًا من السياسات الصحية الحكومية والمعايير وأنظمة المعلومات. يجب أن يضمن التنظيم والرقابة والاعتماد امتثال مقدمي الخدمات من القطاع الخاص لأنظمة ومعايير المعلومات الحكومية.
  3. يجب إنشاء المزيد من المرافق الصحية التي تقدم خدمات PONEK. كما ينبغي تعزيز أنظمة الإحالة لتعزيز الاستخدام السليم لهذه المرافق. تتطلب الخطوات نحو تحسين الجودة موارد إضافية لتطوير وتحفيز العاملين الصحيين. يتم تحديد أداء العاملين الصحيين إلى حد كبير ، سواء من حيث المهارات أو التحفيز. لتطوير المهارات ، لا يلزم المزيد من التدريب فحسب ، بل يلزم أيضًا الإشراف الميسر على إدارة الحالة. وبالنسبة للمهنيين ، تقييم الأقران ، والمراقبة الدورية ، والأحداث المهمة أو عمليات تدقيق الوفيات. تلعب جلسات التغذية الراجعة والمراقبة والإشراف المستمرة دورًا مهمًا ، ليس فقط في تحسين الجودة ولكن أيضًا في تحفيز الفريق. يمكن أن تنظر إندونيسيا في تقديم حوافز للعاملين الصحيين. يمكن أن تتخذ هذه الحوافز شكل غير نقدي (زيادة في الواجبات ، والحيازة ، والاعتراف المهني) ، أو نقدي (إضافة مكون قائم على الأداء إلى الراتب) ، أو مؤسسي وفريق (تدابير مثل نظام الاعتماد والمفتوح. منافسة).
  4. يعد نظام المعلومات القوي أحد مكونات الخدمات الصحية عالية الجودة. أنظمة المعلومات الصحية في جميع أنحاء إندونيسيا لا تعمل كما كانت قبل اللامركزية. البيانات الإدارية غير كافية في العديد من المناطق ، مما يجعل من المستحيل على الفرق الصحية في المنطقة التخطيط الفعال واستهداف التدخلات. يتطلب المستوى المركزي بيانات قوية للقيام بوظيفته الإشرافية. قد تتطلب مثل هذه المواقف إعادة المركزية وتعديل وظائف محددة تتعلق بنظام المعلومات الصحية ، لا سيما تلك المتعلقة بالعمليات ، وإعداد التقارير ، والمعايير.

على المستوى الوطني ، يجب مراجعة معايير الخدمة الدنيا الحالية وإعادة صياغتها. تعتبر العديد من المناطق الفقيرة المعايير الحالية غير قابلة للتحقيق. يجب أن يستوعب المعيار الفجوات الواسعة وخطوط الأساس المختلفة في إندونيسيا ، على سبيل المثال من خلال صياغة التطورات المتعلقة بالزيادات المئوية بدلاً من المعدلات الثابتة.

سيمكن هذا المقاطعات من تطوير خطط عمل أكثر واقعية. يجب أن يأخذ وضع معايير معينة في الاعتبار الحقائق الجغرافية والكثافة السكانية وتوافر الموارد البشرية. يجب على الحكومة دعم المناطق أو المدن التي ليس لديها بنية تحتية لتحقيق الحد الأدنى من معايير الخدمة.

لتحقيق فوائد اللامركزية بشكل كامل ، تحتاج الفرق الصحية في المقاطعات إلى دعم من الحكومات المركزية وحكومات المقاطعات في التخطيط والتنفيذ المبنيين على الأدلة. تزيد اللامركزية من قدرة الحكومات المحلية على التخطيط وإعداد الميزانيات وتنفيذ البرامج المصممة لتلبية الاحتياجات المحلية.

ومع ذلك ، لن يتحقق هذا إلا إذا كانت القدرات المحلية كافية. تحتاج حكومات المقاطعات إلى موارد للمساعدة في تخطيط المقاطعات وتنفيذ التدخلات التي يمكن أن تحسن الجودة والتغطية.

يجب تعزيز برامج الصحة الوقائية وتسريعها. سيتطلب ذلك تعزيز مجموعة من الخدمات ، بدءًا من المراهقة وما قبل الحمل ، ثم تستمر خلال فترة الحمل والولادة والطفولة.

يجب أن تشمل التدخلات تدخلات ملموسة وفعالة من حيث التكلفة ، مثل إدارة الحالات المجتمعية بشأن أمراض الطفولة الشائعة ، وتعزيز وإسداء المشورة بشأن الرضاعة الطبيعية ، ومكملات حمض الفوليك في مرحلة ما قبل الحمل ، وعلاج الأم الطاردة للديدان ، ومكملات المغذيات الدقيقة للأمهات والأطفال ، مثل وكذلك استخدام الناموسيات للأم والطفل.

للقضاء على انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الوالدين إلى الطفل ، يلزم إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية وتقديم المشورة لجميع النساء الحوامل ، كجزء من الرعاية المنتظمة قبل الولادة ، ومتابعة أقوى ، وتثقيف عام أفضل.

المصدر: اليونيسف